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阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛……卒中后抗血小板药物如何选？
撰文丨字凤琴
急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%～72.8%。抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等能显著降低随访期末的病死率或致残率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。针对不同情况的，双抗推荐的给药时机和疗程各异，选择的抗血小板药物也有所不同，以下逐一分析：
一
对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓
适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者[1]
对于此类患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50～300 mg/d）。
对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有助于降低发病90天内的卒中复发风险，但需密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；若患者为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛替代氯吡格雷，与阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21天（Ⅱ级推荐，B级证据）。
对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病72小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有助于降低发病90天内的卒中复发风险，但出血风险增加，需密切观察（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二
静脉溶栓[1]
针对静脉溶栓后抗血小板治疗的时机，早期使用阿司匹林并未改善患者长期预后，且增加症状性颅内出血的发生率，因此推荐接受静脉溶栓的急性脑梗死患者在24小时后启动抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
若患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后，可考虑在阿替普酶静脉溶栓24小时内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
三无忧配
其他情况[2-5]
1
颅外、颅内动脉粥样硬化性狭窄（ECAS/ICAS）
ECAS/ICAS是卒中复发的独立危险因素。中国缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄发生率显著高于西方人群。狭窄的严重程度是卒中复发强有力的预测因子。《中国缺血性脑卒中和二级预防指南2022》[2]推荐：
①对发病在24小时内、非心源性轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率＞30%），给予阿司匹林联合替格瑞洛（90mg，2次/d）双抗治疗30天后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡治疗方案带来的获益和出血风险。
②对发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的患者，给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。
③对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄(（狭窄率50%～99%）或合并有两个以上危险因素（年龄≥65岁，高血压，糖尿病，慢性肾脏疾病，外周动脉病，既往有缺血性脑卒中、缺血性心脏病病史，现在吸烟史）的TIA或非患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗。
④对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发。
2
高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）
对于非心源性NICE患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。2013年CHANCE研究结果显示[4]，发病在24小时内的HR-NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d）。2021年CHANCE 2研究提示[5]，对于HR-NICE者，有条件的医疗机构应进行CYP2C19基因快检，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，若为携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21天，此后继续使用替格瑞洛（每次90mg，2次/d）单药治疗。CHANCE 2研究开创了基因指导下卒中抗血小板治疗的先河。尽管双抗治疗已大幅降低HR-NICE的复发风险，但卒中患者3个月内仍有3%～6%的复发残余风险。
3
脑小血管病（CSVD）
①CSVD发病机制涉及小血管闭塞、血栓形成和血小板活化，因此使用抗血小板药物有一定理论依据。对于症状性新发皮质下小梗死灶的二级预防，建议选用抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。
②脑小动脉血管壁透明样变或淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同，抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中。
③脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，不建议长期联合使用两种抗血小板药物，因会增加脑出血风险。
④单一使用抗血小板药物前，也应进行脑出血风险评估。血压控制不佳、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多（≥5个）的患者应慎用。若需应用抗血小板治疗（出现新发皮质下梗死），西洛他唑可能是更佳选择。
⑤淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，应尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗。
⑥有微量出血患者使用抗血小板药物轻度增加脑出血复发概率。
综上所述，脑卒中患者使用双抗的给药时机、用药疗程、药物选择应结合具体情况进行个体化决策。对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者，应在发病后尽早给予抗血小板药物；对于溶栓患者，应在24小时后使用抗血小板药物。有条件的患者应进行CYP2C19基因检测，对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者，应使用替格瑞洛替代氯吡格雷进行治疗。
参考文献：
[1] 李光硕,赵性泉 .《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[J].Chinese Journal of Stroke, 2024, 19(8).DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.08.013.
[2] 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组,王拥军,刘鸣,等.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志, 2022.
[3] 神经内科医嘱速查手册（第3版）.化学工业出版社.2024年2月北京第3版.
[4] 张广有.2013年天坛国际脑血管病会议召开 王陇德和黄家星分获\"天坛卒中预防推动奖\"和\"天坛卒中临床研究奖\"——CHANCE研究结果公布[J].中华医学信息导报, 2013(13):1.
[5] 2021年CHANCE-2研究——替格瑞洛对CYP2C19功能缺失等位基因携带者的卒中二级预防效果优于氯吡格雷
本文首发：医学界神经病学频道
责任编辑：老豆芽
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